FORLUZ - Fundação Forluminas de Seguridade Social


	FORMULÁRIOS
	1 Previdência 1.1 Plano "A" - Saldado 1.1.1 CPA - Complementação Proporcional de Aposentadoria Requerimento - Deverão ser encaminhados o conjunto de documentos e formulários abaixo: Carta de concessão do INSS; Documentação que comprove tempo de contribuição para o INSS - ex: carteira de trabalho, comprovante de reservista, DSS-8030(antigo SB-40), etc; CPF; RG (carteira de identidade); Extrato atualizado do INSS; 1.1.1.1 Formulário Pedido de Complementação Proporcional de Aposentadoria; 1.1.1.2 Formulário Declaração de Dependentes para Imposto de Renda na Fonte; 1.1.1.3 Formulário Declaração de Atividade Rural. 1.1.2 CPA - Complementação Proporcional de Aposentadoria Antecipada Requerimento - Deverão ser encaminhados o conjunto de documentos e formulários abaixo: Documentação que comprove tempo de contribuição para o INSS - ex: carteira de trabalho, certificado de reservista, carnês, etc.. RG (carteira de identidade); 1.1.2.1 Formulário Pedido de CPA Antecipada; 1.1.2.2 Formulário Declaração de Dependentes para Imposto de Renda na Fonte; 1.1.3 BTA - Benefício Temporário Antecipado Requerimento - Deverão ser encaminhados o conjunto de documentos e formulários abaixo: Documentação que comprove tempo de contribuição para o INSS - ex: carteira de trabalho, certificado de reservista, carnês, etc.. RG (carteira de identidade); 1.1.3.1 Pedido de BTA - Benefício Temporário Antecipado - Total 1.1.3.1.1 Formulário BTA Total; 1.1.3.1.2 Formulário Declaração de Dependentes para Imposto de Renda na Fonte; 1.1.3.2 Pedido de BTA - Benefício Temporário Antecipado - Parcial 1.1.3.2.1 Formulário BTA Parcial; 1.1.3.2.2 Formulário Declaração de Dependentes para Imposto de Renda na Fonte; 1.1.4 RCM - Renda Continuada por Morte Requerimento - Deverão ser encaminhados o conjunto de documentos e formulários abaixo: OBs: Um requerimento para cada beneficiário. O requerimento dos menores deverá ser assinado por eles e pelo tutor ou responsável, no caso de tutela o tutor deverá nos enviar também uma cópia do termo de tutela. Cada requerimento deve ser preenchido com o CPF do beneficiário. Certidão de Óbito; Certidão de casamento; Carteira de Identidade de todos os beneficiários; Certidão de nascimento de todos os beneficiários; Carta de Concessão e Certidão PIS/PASEP, expedida pelo INSS (se houver); RG (carteira de identidade); CPF; 1.1.4.1 Formulário Pedido de Renda Continuada por Morte; 1.1.4.2 Formulário Declaração de dependentes para o Imposto de Renda na Fonte. 1.1.5 Resgate da Reserva de Poupança Requerimento - Deverão ser encaminhados o conjunto de documentos e formulários abaixo: RG (carteira de identidade); CPF; 1.1.5.1 Formulário Resgate de Reserva de Poupança; 1.1.5.2 Formulário Informações Cadastrais; 1.1.5.3 Formulário Declaração de dependentes para o Imposto de Renda na Fonte. 1.1.6 Pagamento à vista de Benefícios de Pequeno Valor Requerimento - Deverão ser encaminhados o conjunto de documentos e formulários abaixo: RG (carteira de identidade); CPF; 1.1.6.1 Formulário Pagamento à vista de Benefício de Pequeno Valor; 1.1.6.2 Formulário Informações Cadastrais. 1.1.6.3 Pagamento à Vista de Benefício de Pequeno Valor - em BTA 1.1.6.3.1 Formulário Pagamento à vista de Benefício de Pequeno Valor em BTA; 1.1.6.3.2 Formulário Cadastro PFI. 1.2 Plano "B" - Misto 1.2.1 Formulário Inscrição no Plano B; 1.2.1.1 Instrução Pessoa Politicamente Exposta; 1.2.2 Requerimento MAT. 1.2.3 MAT - Melhoria de Aposentadoria T. Contribuição, Especial ou Idade Requerimento - Deverão ser encaminhados o conjunto de documentos e formulários abaixo: Carta de concessão do INSS (somente quando o benefício for requerido vinculado ao INSS); Documentação que comprove tempo de contribuição para o INSS - ex: carteira de trabalho, comprovante de reservista, DSS-8030(antigo SB-40), etc; CPF; RG (carteira de identidade); Extrato atualizado do INSS (somente quando o benefício for requerido vinculado ao INSS); 1.2.3.1 Formulário Pedido de Melhoria de Aposentadoria MAT por Tempo de Contribuição, Especial ou Idade; 1.2.3.2 Formulário Declaração de dependentes para o Imposto de Renda na Fonte. 1.2.4 MAI - Melhoria de Aposentadoria por Invalidez Requerimento - Deverão ser encaminhados o conjunto de documentos e formulários abaixo: RG (carteira de identidade); CPF; Carta de Concessão do INSS; Documentação médica que comprove a invalidez (perícia). Ex: laudos médicos, exames; Extrato atualizado do INSS; 1.2.4.1 Formulário Pedido de Melhoria de Aposentadoria por Invalidez; 1.2.4.2 Formulário Declaração de dependentes para o Imposto de Renda na Fonte. 1.2.5 RCM - Renda Continuada por Morte Requerimento - Deverão ser encaminhados o conjunto de documentos e formulários abaixo: OBs: Um requerimento para cada beneficiário. O requerimento dos menores deverá ser assinado por eles e pelo tutor ou responsável, no caso de tutela o tutor deverá nos enviar também uma cópia do termo de tutela. Cada requerimento deve ser preenchido com o CPF do beneficiário. RG (carteira de identidade); CPF; Certidão de Óbito; Certidão de casamento; Carteira de Identidade de todos os beneficiários; Certidão de nascimento de todos os beneficiários; Carta de Concessão e Certidão PIS/PASEP, expedida pelo INSS (se houver); 1.2.5.1 Formulário Pedido de Renda Continuada por Morte; 1.2.5.2 Formulário Declaração de dependentes para o Imposto de Renda na Fonte. 1.2.6 Resgate da Conta de Aposentadoria Requerimento - Deverão ser encaminhados o conjunto de documentos e formulários abaixo: Informações cadastrais; RG (carteira de identidade); CPF; 1.2.6.1 Formulário Resgate de Conta de Aposentadoria do Plano "B"; 1.2.6.2 Formulário Declaração de dependentes para o Imposto de Renda na Fonte. 1.2.6.3 Formulário Informações Cadastrais. 1.3 Plano "BD" - Benefício Definido 1.3.1 Suplementação de Aposentadoria T. Serviço / Especial / Idade Requerimento - Deverão ser encaminhados o conjunto de documentos e formulários abaixo: RG (carteira de identidade); CPF; Carta de Concessão do INSS; Documentação que comprove tempo de contribuição para o INSS; 1.3.1.1 Formulário Pedido de Suplementação de Aposentadoria - Tempo de Serviço, Especial ou Idade; 1.3.1.2 Formulário Declaração de dependentes para o Imposto de Renda na Fonte; 1.3.1.3 Formulário Declaração de Atividade Rural. 1.3.2 Suplementação de Invalidez Requerimento - Deverão ser encaminhados o conjunto de documentos e formulários abaixo: RG (carteira de identidade); CPF; Carta de Concessão do INSS; 1.3.2.1 Formulário Pedido de Suplementação de Aposentadoria - Invalidez; 1.3.2.2 Formulário Declaração de dependentes para o Imposto de Renda na Fonte. 1.3.3 Suplementação de Pensão Requerimento - Deverão ser encaminhados o conjunto de documentos e formulários abaixo: OBs: Um requerimento para cada beneficiário. O requerimento dos menores deverá ser assinado por eles e pelo tutor ou responsável, no caso de tutela o tutor deverá nos enviar também uma cópia do termo de tutela. Cada requerimento deve ser preenchido com o CPF do beneficiário. RG (carteira de identidade); CPF; Carta de Concessão e Certidão PIS/PASEP do INSS; Certidão de Óbito; Certidão de Casamento; Certidão de nascimento dos pensionistas; Carteira de Identidade dos pensionistas; 1.3.3.1 Formulário Pedido de Suplementação de Pensão; 1.3.3.2 Formulário Declaração de dependentes para o Imposto de Renda na Fonte. 1.3.4 Resgate Reserva Poupança Requerimento - Deverão ser encaminhados o conjunto de documentos e formulários abaixo: RG (carteira de identidade); CPF; 1.3.4.1 Formulário Resgate da Reserva de Poupança do Plano BD; 1.3.4.2 Formulário Declaração de dependentes para o Imposto de Renda na Fonte; 1.3.4.3 Formulário Informações Cadastrais. 1.4 Isenção de Imposto de Renda RG (carteira de identidade); CPF; 1.4.1 Formulário Informações Médicas Complementares; 1.4.2 Formulário Requerimento Isenção de Imposto de Renda; 2 Prosaúde Integrado CEMIG 2.1 Declaração de Atendimento 2.2 Declaração para Procedimento Cirúrgico de Esterilização 2.3 Inscrição para Utilização de Reciprocidade 2.4 Recurso ao Comitê Administrativo do PSI 2.5 Reembolso 2.6 Reembolso de despesas cobertas pelo Programa de Gerenciamento de Condições Crônicas 2.7 Reembolso pelo FCAS 2.8 Solicitação de 2a Via de Cartão de Identificação - Dependentes 2.9 Solicitação de 2a Via de Cartão de Identificação - Titular 2.10 Solicitação de Exclusão no Prosaúde Integrado CEMIG 2.11 Solicitação de Exclusão Unimed 2.12 Solicitação de Exclusão Unimed - Dependentes 2.13 Solicitação de Inclusão no Prosaúde Integrado CEMIG 2.14 Solicitação de Inclusão no Prosaúde Integrado CEMIG - PSI/Participante Autopatrocinado 2.15 Solicitação de Inscrição Unimed 2.16 Solicitação de Reembolso Prosaúde 2.17 Solicitação Prévia através de Livre Escolha 2.18 Solicitação Prévia para Avaliação de Concessão do Benefício Assistência Domiciliar 2.19 Solicitação Teto Adicional 2.20 Tratamento Oncológico 3 Programa Odontológico CEMIG - POD 3.1 Formulário de Inclusão do Programa Odontológico CEMIG - POD 3.2 Formulário de Exclusão do Programa Odontológico CEMIG - POD 3.3 Formulário Recurso ao Comitê Administrativo do POD 4 Cadastro Geral 4.1 Área de Previdência 4.1.1 Formulário Inscrição/Alteração de Beneficários para Renda Continuada por Morte - Participantes em Atividade; 4.1.2 Formulário Inscrição/Alteração de Beneficários para Renda Continuada por Morte - Participantes Assistidos (Aposentados); 4.1.3 Formulário Dependentes para Imposto de Renda na Fonte - Participantes Assistidos (Aposentados). 4.2 Prosaúde Integrado CEMIG 4.2.1 Formulário Solicitação de Inclusão no Prosaúde Integrado CEMIG 4.2.2 Formulário Solicitação de Exclusão no Prosaúde Integrado CEMIG 4.2.3 Formulário Solicitação de Inclusão no Prosaúde Integrado CEMIG - PSI/Participante Autopatrocinado 4.2.4 Formulário Solicitação de Inscrição Unimed 4.2.5 Formulário Solicitação de Exclusão Unimed 4.2.6 Formulário Solicitação de Exclusão Unimed - Dependentes 5 Formulários TISS 5.1 Guia de Solicitação de Internação 5.2 Guia de Serviços Profissionais / Serviços Auxiliar de Diagnóstico e Terapia 5.3 Guia de Honorário Individual 5.4 Guia de Outras Despesas 5.5 Guia de Consulta 5.6 Guia de Resumo de Internação